Matita nera su carta non vergellata color avorio. mm 428x318. Applicato ai quattro angoli su vecchio cartone. In basso, a destra marchio del collezionista e mercante d'arte veneziano Ferruccio Asta (Lugt, 116a); a seguire il numero "43" stampato in nero, da abbinare al marchio di collezione della contessa Rosa Piatti-Lochis (Lugt, 2026c) che compare al centro a cavallo tra il foglio ed il supporto: sia il numero che il marchio Piatti-Lochis sono ripetuti anche al verso sul montaggio.
Strappo nella parte bassa a destra.