Serigrafia. mm 905x900. Per cfr: Feldman & Schellmann (2003) II.28-31. Firmata a matita al margine inferiore sinistro del verso e numerata con timbro in basso a destra. Es. 203/250.
Foglio leggermente rifilato. Un a piccola mancanza di colore nella zona della fronte del soggetto, un graffio del colore al margine destro, due macchioline di una tonalità di rosa più scuro confronto a quello dello sfondo ma quasi impercettibili in alto a destra. Buona conservazione generale.