Penna e inchiostro; carta bianca vergata e filigranata (giglio a tre petali con bulbo inscritto entro cerchio). Foglio: mm 191x137. Il foglio originariamente di forma circolare (è ancora ben evidente il piccolo foro del compasso al centro) è stato tagliato longitudinalmente sia a sinistra che a destra.
In ottime condizioni: al verso sono presenti tracce di colla lungo il perimetro.