Penna e inchiostro, inchiostro di china; carta bianca pesante compatta. Foglio: mm. 292x345. La composizione è inquadrata da una spessa linea di cornice a penna e inchiostro.
Il foglio presenta un ingiallimento diffuso e alcune macchie scure soprattutto agli angoli. Un piccolo foro nella parte in basso verso sinistra.