Matita nera e rossa; carta bianca a vergelle. Foglio: mm 450x267. In basso, sulla destra a penna l’iscrizione: “166 / Scuol[…]”.
In mediocre stato di conservazione: macchie, piccoli strappi e lacune diffuse (alcune delle quali tamponate grossolanamente al verso con 5 frammenti di carta pesante incollati). Il foglio è interamente controfondato.