Penna e inchiostro, inchiostro grigio acquerellato; tocchi di biacca a pennello, lievi su tracce di matita nera; carta bianca a vergelle. Foglio: mm. 285x200.
In buone condizioni di conservazione: il foglio originale è interamente controfondato (ossia interamente incollato) a un cartoncino pesante bianco (sec. XX). Gli angoli superiori sono stati tagliati. In alto e in basso, agli angoli, sono presenti due fori. Al verso sono presenti sei tracce di un recente incollaggio e una scritta recente a lapis.