Matita su carta. mm 235x150. Firmato in alto a destra e siglato in basso a destra. L'opera è accompagnata dal certificato di autenticità di Carlo Pepi, il quale afferma: "... ritengo possa essere opera di Amedeo Modigliani, pur forse con qualche successivo intervento di altri nei capelli, nell'orecchio e nelle firme (specie quella in basso)". L'autentica risale al giorno 16/06/2011, ma è stata confermata verbalmente da Pepi stesso nel settembre 2022.
Il foglio presenta una lieve brunitura da esposizione, qualche macchiolina diffusa, uno strappetto al margine superiore e uno al margine sinistro.