Matita nera su carta bianca; mm. 154 x 123. Penna nera per l'iscrizione in basso. Vi sono anche due marchi di collezione, uno dei quali non completamente leggibile. Il foglio è interamente incollato al supporto sottostante.
Foglio in ottime condizioni, con un piccolo strappo in alto a sinistra, vicino all'angolo.