Matita nera, lievi tocchi di matita rossa e inchiostro marrone, gesso bianco; carta bianca fine a vergelle e filigranata. Foglio: mm 280x237. L’attribuzione a Burrini è stata proposta anche da Mario di Giampaolo (comunicazione orale).
Sul recto sono presenti piccoli strappi e tre macchie; sul verso alcune tracce di precedenti incollaggi. Il disegno rimane in ogni caso perfettamente godibile.