Penna e inchiostro su tracce di matita nera sottostante; carta bianca-gialletta pesante a vergelle, filigranata. Foglio: mm 163x213. Sul verso, manoscritta a penna e inchiostro il numero “5”.
Sul verso il foglio presenta le tracce di un precedente incollaggio; nel complesso è in ottime condizioni di conservazione.