Litografia su fondo arancio. mm 480x640. Foglio: mm 560x760. Firmata nella lastra in basso a destra, controfirmata e datata sotto. Tiratura in basso a sinistra. Esemplare n. 111/200. Timbro a secco in basso a destra.
Margini bruniti con piccoli strappi e due piccoli fori.