Penna e inchiostro, carboncino; gesso; carta cerulea vergata e filigranata (al centro verso l’alto: LMA e una scritta sottostante illeggibile). Foglio: 236x208. La composizione sul recto presenta una linea di cornice centinata. La composizione al verso pare derivare dalla testa di Medusa della celebre gruppo fiorentino del Perseo di Benvenuto Cellini.
In ottimo stato di conservazione: rare macchie di precedenti montaggi al verso.