Penna e inchiostro grigio acquerellato. Carta bianca avorio a vergelle con grande filigrana al centro (uno scudo con corona e giglio). Foglio: mm 358x457. Il foglio è appartenuto alla collezione di Nicos Dhikeos di cui reca in basso a sinistra il timbro (LUGT 3529).
Il foglio presenta due piccoli strappi lungo il bordo superiore e alcune macchie. È incollato al cartoncino grigio sottostante (secolo XX, prima metà) per il lato superiore e all’angolo in basso a sinistra.